개설 상담신청서

1. 신청자 인적사항				개설희망지역
성 명				직 함
휴대전화				이메일
주 소
2. 도입 학원(교습소) 현황
신규시설	개원 예정 위치
	주변 초등학교
	등록인가 예정		대분류 : ( )학원 ( )교습소
			소분류 : ( )보습 ( )입시 ( )종합 ( )기타 ( )
기존시설	기존 학원명
	원 주소
	주변 초등학교
	등록인가		대분류 : ( )학원 ( )교습소
			소분류 : ( )보습 ( )입시 ( )종합 ( )기타 ( )
개원(도입) 예정일			년 월 일
상기 본인은 DS두뇌로영재수학 (학원/교습소) 개설 상담을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인)